各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構：

 

　　根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于在醫(yī)療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知》精神，為進一步加強對我省參保人在醫(yī)保就醫(yī)方面的指引，著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務，我中心制定了《廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。各地可以《指南》為基準，在落實《社會保險經(jīng)辦條例》等文件要求的基礎上，結合本地醫(yī)保經(jīng)辦實際，制定本地醫(yī)療保障就醫(yī)指南，并做好宣傳引導工作。

 

　　廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心

 

　　2024年11月13日

 

 

　　本指南適用于廣東省內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人）。

 

 

　　參保人在中國境內(nèi)就醫(yī)時需出示身份憑證：醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，省內(nèi)可使用身份證。

 

　　參保人在參保地以外的中國境內(nèi)異地就醫(yī)，需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。

 

 

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽瓌t上應本人持身份憑證就醫(yī)，確因客觀情況需委托他人辦理就醫(yī)手續(xù)的，受托人應當憑參保人本人身份憑證、病歷和受托人身份證等相關材料辦理就醫(yī)手續(xù)。

 

　?。ǘ﹨⒈Ｈ瞬坏脤⒈救松矸輵{證借給他人或冒用他人的身份憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、報銷。

 

　?。ㄈ┥鐣Ｕ峡ㄉ觐I、掛失及解掛、補卡、換卡等事項，請按照人力資源和社會保障部門相關規(guī)定辦理。

 

 

 

　　1.本地就醫(yī)。參保人在參保地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保定點醫(yī)療機構名單可進入“粵醫(yī)保”微信小程序點擊“定點醫(yī)院”模塊進行查詢。

 

　　2.異地就醫(yī)。參保人在參保地外工作、居住、生活或因病情需要等原因需在參保地以外的地域就醫(yī)時，應當辦理異地就醫(yī)備案，選擇已開通聯(lián)網(wǎng)直接結算的醫(yī)療機構就醫(yī)，就診后即可在醫(yī)療機構通過直接結算享受醫(yī)療費用的報銷。

 

　　參保人可以進入“粵醫(yī)保”小程序點擊“查看更多”，點擊“異地定點醫(yī)療機構”查詢省內(nèi)、跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構；跨省異地就醫(yī)的也可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序--“異地備案”模塊--“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構查詢”--“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構”查詢跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構。

 

 

 

　　參保人在門診就醫(yī)時，需按照參保地規(guī)定、結合個人就醫(yī)意愿辦理定點醫(yī)療機構選定手續(xù)，可在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、市內(nèi)選定的定點醫(yī)療機構窗口、“粵醫(yī)保”小程序辦理，或參保地公布的其他線上線下渠道辦理。其中，如需普通門診選點，填寫《普通門診定點醫(yī)療機構選定表》（附件1）；如需享受生育保險待遇，在提供生育服務的定點醫(yī)療機構中選定產(chǎn)前檢查的定點醫(yī)療機構并填寫《產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構選定表》（附件2）。

 

　　需要住院治療的參保人，可以自主選擇任一提供住院服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，無需辦理定點手續(xù)。

 

　　目前廣東省參保人按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在省內(nèi)異地發(fā)生住院、普通門診、生育醫(yī)療費用均可實現(xiàn)直接結算。

 

 

　　參保人門診選點時宜審慎選擇定點醫(yī)療機構，避免后續(xù)門診就醫(yī)時無法享受醫(yī)保待遇。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構的，可向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構或指定定點醫(yī)療機構申請辦理變更手續(xù)。

 

 

　　（1）病種范圍。各地開展的門診特定病種（以下簡稱門特）包括全省統(tǒng)一的門特和各地自行開展的門特。全省統(tǒng)一的52個門特均已實現(xiàn)省內(nèi)直接結算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5類共12個門特已實現(xiàn)跨省直接結算，慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎自2025年1月1日起可實現(xiàn)跨省直接結算（見附件3）。

 

　　（2）待遇認定。

 

　　門特待遇認定原則上在廣東省內(nèi)具備待遇認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構辦理。參保人跨省就醫(yī)時需享受門特待遇的，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構將門特待遇認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

 

　　參保人可在具備待遇認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，向接診醫(yī)生申請門特病種待遇認定或續(xù)期。接診醫(yī)生確診后填寫《門診特定病種待遇認定申請表》（以下簡稱《申請表》，附件4），經(jīng)副主任以上醫(yī)師對《申請表》復核后（科室無副主任及以上醫(yī)師的，可以由其上級主管醫(yī)師復核），送定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務管理部門進行審核確認。定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務管理部門審核確認《申請表》后，將符合規(guī)定的認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。參保人員可要求定點醫(yī)療機構提供備案后的《門診特定病種待遇認定表》（見附件5）紙質(zhì)版的，定點醫(yī)療機構應當予以提供。

 

　?。?）選點管理。參保人就醫(yī)前應當按照參保地規(guī)定結合個人就醫(yī)意愿選定門特定點醫(yī)療機構?？梢酝ㄟ^“粵醫(yī)保”小程序辦理選點申請；或到選定的醫(yī)療機構現(xiàn)場辦理，辦理時參保人應填寫《門診特定病種定點醫(yī)療機構選定表》（見附件6）。參保人在醫(yī)療機構辦理門特病種待遇認定時，可同步辦理選定該院就醫(yī)手續(xù)。

 

 

　?。?）待遇享受有效期自認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。

 

　　（2）參保人辦理門特待遇認定后宜審慎選定就醫(yī)定點醫(yī)療機構，并在后續(xù)就醫(yī)時告知醫(yī)生自己享有門特待遇，避免無法享受相應醫(yī)保報銷。參保人選定門特定點醫(yī)療機構后，確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yī)療機構門特病種服務范圍變動等情形需要變更門特定點醫(yī)療機構的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構或符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構申請辦理變更手續(xù)。

 

 

　　（1）直接結算。參保人按規(guī)定選擇可聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構就醫(yī)可享受直接結算服務。參保人可持醫(yī)保電子憑證在已開通移動支付的定點醫(yī)療機構進行移動支付，或持其他實體的就醫(yī)憑證在定點醫(yī)療機構人工收費窗口結算。

 

　?。?）手工報銷。參保人因醫(yī)保信息系統(tǒng)異?；蚱渌厥馇樾危瑐€人已墊付的應由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或通過廣東政務服務網(wǎng)、粵醫(yī)保小程序等申請手工報銷。具體材料如下：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；醫(yī)藥機構收費票據(jù)；費用清單；病歷資料。醫(yī)保經(jīng)辦辦理手工報銷的時限為不超過30個工作日。

 

 

　　參保人在就醫(yī)報銷過程中遇到問題，可先到定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務管理部門咨詢反映。參保人確因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等原因無法直接聯(lián)網(wǎng)結算的，應記錄系統(tǒng)報錯的情況（可采用手機拍攝報錯頁面等方式），并提醒定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務管理部門向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構反映并協(xié)同處理相關問題。

 

　　為減少參保人墊資負擔，建議參保人在問題解決后優(yōu)先返回醫(yī)療機構進行直接結算，個人已墊付的應由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，將從原渠道退回。

 

 

 

　　符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫(yī)備案：

 

 

　　包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保市以外工作、居住、生活的人員。

 

 

　　包括異地轉診人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。

 

 

　　符合國家、省生育政策的異地就醫(yī)人員。

 

 

　　參保人跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)出院結算前補辦異地就醫(yī)備案的，可享受跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)直接結算服務。

 

 

 

　　1.“國家醫(yī)保服務平臺”APP、國家異地就醫(yī)備案小程序（均僅限辦理跨省異地就醫(yī)備案）；

 

　　2.粵醫(yī)保、粵省事小程序。

 

 

 

 

　　1.異地安置退休人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱備案表，附件7）；居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）或個人承諾書（見附件8）。

 

　　2.異地長期居住人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；備案表；居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、房產(chǎn)證、就讀證明任選其一，或個人承諾書

 

　　3.常駐異地工作人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；備案表；參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同任選其一，或個人承諾書。

 

　　4.異地生育就醫(yī)人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；《廣東省異地就醫(yī)生育保險登記備案表》（見附件9）

 

　　5.異地轉診人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；備案表；參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構開具的轉診轉院單。

 

　　6.其他臨時外出就醫(yī)人員備案，需提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，以及備案表。

 

　　7.異地急診搶救人員視同已備案。

 

 

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。

 

　　臨時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨市就醫(yī)直接結算服務。異地生育就醫(yī)人員備案有效期按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

 

　　參保人員跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)出院結算前補辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構應為參保人員辦理醫(yī)療費用直接結算。出院自費結算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按規(guī)定申請手工報銷。

 

 

 

 

　　職工醫(yī)保按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。

 

　　失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間享受相應的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險金領取條件的次月起享受待遇。

 

　　已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險2年及以上的靈活就業(yè)人員，中斷繳費3個月內(nèi)（含）參加職工醫(yī)保的，無待遇享受等待期；中斷繳費時間超過3個月后參加職工醫(yī)保的，各地可設置不超過6個月的待遇享受等待期。

 

 

　　居民醫(yī)保按年繳費的，辦理下一年度參保繳費手續(xù)后，從次年1月1日起享受待遇；按月繳費的，原則上自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。

 

　　個人繳費部分由政府資助參保的困難人員、經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉入統(tǒng)籌區(qū)就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費手續(xù)。其中，新生兒監(jiān)護人可憑新生兒出生醫(yī)學證明，于新生兒出生180天內(nèi)在我省任一統(tǒng)籌地區(qū)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費，不受戶籍地或者居住地限制，自出生之日起所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用均納入醫(yī)保報銷范圍。

 

 

　　職工醫(yī)保參保人在省內(nèi)轉移接續(xù)的，參保人員在轉出地最后一次繳費的次月，仍享受轉出地的職工醫(yī)保待遇。在轉移接續(xù)前連續(xù)繳費未中斷的，參保人員在轉入地參加職工醫(yī)保后，自繳費次月起享受轉入地的職工醫(yī)保待遇，確保待遇享受無縫銜接。

 

　　在轉移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，參保人員可按規(guī)定辦理中斷繳費期間的職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，但不得重復享受待遇。中斷繳費3個月以上的，基本醫(yī)療保險待遇按各地規(guī)定執(zhí)行，原則上待遇享受等待期不超過6個月。

 

　　參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關系，中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，基本醫(yī)療保險待遇按各地規(guī)定執(zhí)行，原則上待遇享受等待期不超過6個月。

 

 

　　在廣東省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站（https：//hsa.gd.gov.cn/），設有“口腔種植收費專項治理”和“醫(yī)藥價格信息查詢”專區(qū)。參保人在“醫(yī)藥價格查詢”板塊：通過“藥品價格查詢”欄查詢省內(nèi)相關采購平臺的掛網(wǎng)藥品基本信息、平臺價格信息、藥品掛網(wǎng)類別、醫(yī)保屬性和采購的醫(yī)療機構等；通過“醫(yī)療服務價格項目查詢”欄查詢廣東省醫(yī)療服務價格項目目錄和各地醫(yī)療服務項目價格，公立醫(yī)療機構的基本醫(yī)療服務價格不高于所在地市政府指導價；通過“港澳藥械通項目備案查詢”欄查詢已備案的“港澳藥械通”項目和醫(yī)用耗材。

 

 

　　職工醫(yī)療保險有醫(yī)保統(tǒng)籌、個人賬戶相結合和單建統(tǒng)籌的兩種保障模式。

 

　　統(tǒng)籌基金可用于支付參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，符合醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄（以下簡稱“三大目錄”）支付范圍的費用。上述目錄可通過登錄廣東省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站（https：//hsa.gd.gov.cn/）搜索查詢。

 

　　職工的個人賬戶可用于支付參保人本人及其近親屬以下就醫(yī)費用：一是在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；二是在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；三是其他符合國家、省規(guī)定的費用。參保人在“粵醫(yī)保”小程序綁定共濟關系后，可在就醫(yī)結算時打開醫(yī)保電子憑證，自行選擇使用本人或是家庭成員的個人賬戶余額。

 

 

　　各地制定本地區(qū)的基本待遇支付政策，確定統(tǒng)籌基金具體的起付標準、支付比例和最高支付限額。

 

　　參保人在定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的“三大目錄”支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，需先自行承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按支付比例報銷。

 

　　最高支付限額指參保人在一個年度內(nèi)累計能從基本醫(yī)?；皤@得的最高報銷金額。最高支付限額以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。