對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，按照不低于60%的比例報(bào)銷。特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，按照不低于65%的比例報(bào)銷。

 

　　（五）封頂線

 

　　大病保險(xiǎn)年度封頂線不低于25萬(wàn)元，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門確定。對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線。

 

　?。﹦?dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

 

　　省級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例、封頂線等。各統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整現(xiàn)行籌資比例、支付比例、封頂線等大病保險(xiǎn)政策，須報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障部門同意。

 

　　四、規(guī)范管理服務(wù)

 

　?。ㄒ唬?a >招標(biāo)承辦方式

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門研究制定大病保險(xiǎn)招標(biāo)文件，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的履約能力、服務(wù)能力、人員力量、評(píng)價(jià)考核等方面作為招標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)招標(biāo)文件，通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)的方式，從符合規(guī)定的經(jīng)營(yíng)條件且自愿參加投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，確定承辦本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（共保體按一家機(jī)構(gòu)計(jì)算）。通過(guò)政府招標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由設(shè)區(qū)市政府明確大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

 

　?。ǘ┮?guī)范協(xié)議管理

 

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議及合同。大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限應(yīng)當(dāng)與招標(biāo)文件一致，不低于3年。

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)大病保險(xiǎn)政策和基金運(yùn)行實(shí)際情況，每年組織一次商談后，簽訂當(dāng)年的大病保險(xiǎn)合同。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因違反協(xié)議約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責(zé)任。

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要切實(shí)做好承辦對(duì)接和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無(wú)縫銜接。

 

　　（三）加強(qiáng)資金管理

 

　　大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，與各級(jí)醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險(xiǎn)聯(lián)合辦公機(jī)制。

 

　?。ㄋ模┕膭?lì)建立駐院巡查代表制度

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可會(huì)同衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門建立健全駐院巡查代表制度。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐駐院巡查代表，設(shè)置醫(yī)療保障監(jiān)督服務(wù)窗口，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)行為開(kāi)展全流程監(jiān)管，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。

 

　　（五）建立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)要遵循收支平衡、保本微利的原則，通過(guò)采取相對(duì)固定盈利率或固定加激勵(lì)浮動(dòng)的方式，合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率，原則上控制在4%-5%之間，超額結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年大病保險(xiǎn)基金。

 

　　因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成的政策性虧損，各統(tǒng)籌地區(qū)可通過(guò)平等協(xié)商，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。因經(jīng)營(yíng)管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

 

　　對(duì)于政策性虧損，各統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際情況通過(guò)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、承保合作期通算等方式解決，確保大病保險(xiǎn)待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績(jī)效。

 

　?。┨嵘畔⒒?wù)水平

 

　　完善地市數(shù)據(jù)專區(qū)，探索建設(shè)駐院巡查代表管理平臺(tái)。依法依規(guī)支持承保機(jī)構(gòu)開(kāi)展數(shù)據(jù)共享，提高全流程監(jiān)管的效能。

 

　　五、加強(qiáng)監(jiān)督管理

 

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

 

　　各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)做好大病保險(xiǎn)工作的重要性，各負(fù)其責(zé)、協(xié)同配合，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的管理服務(wù)和督促指導(dǎo)，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)，持續(xù)優(yōu)化完善大病保險(xiǎn)有關(guān)制度，確保大病保險(xiǎn)政策持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門建立健全大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)收支和會(huì)計(jì)核算辦法。金融監(jiān)管部門要督促大病承辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行和管理服務(wù)，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)疾病臨床路徑管理，強(qiáng)化診療規(guī)范，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管力度，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為派駐的駐院巡查代表提供必要的場(chǎng)地等工作條件，配合巡查監(jiān)督工作。

 

　?。ǘ┘訌?qiáng)評(píng)估監(jiān)測(cè)

 

　　省級(jí)醫(yī)療保障部門可以通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)全省大病保險(xiǎn)運(yùn)行及大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告，作為完善大病政策、招標(biāo)承辦機(jī)構(gòu)的參考依據(jù)。對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定或其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，責(zé)令相關(guān)設(shè)區(qū)市按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。評(píng)估所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政年度預(yù)算。

 

　?。ㄈ┘訌?qiáng)統(tǒng)計(jì)分析

 

　　加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測(cè)、分析和預(yù)警，加強(qiáng)信息定期通報(bào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門報(bào)送大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)省級(jí)公司應(yīng)當(dāng)按年度向省級(jí)醫(yī)療保障部門、金融監(jiān)管部門報(bào)送大病保險(xiǎn)年度運(yùn)行分析報(bào)告。

 

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)宣傳引導(dǎo)

 

　　各有關(guān)部門、單位和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種途徑，進(jìn)一步加大大病保險(xiǎn)政策宣傳力度，切實(shí)提高群眾知曉率，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，為大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

 

　　六、明確執(zhí)行時(shí)間

 

　　本意見(jiàn)自2025年1月1日起執(zhí)行。已簽訂大病保險(xiǎn)承辦合同且尚未到期的，仍按承辦合同約定方式執(zhí)行。尚在合作協(xié)議期內(nèi)的，合同已經(jīng)到期，新的年度合同按照本意見(jiàn)執(zhí)行。我省原有城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)為準(zhǔn)。除籌資機(jī)制和保障水平外，職工大病保險(xiǎn)參照本意見(jiàn)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　江西省醫(yī)療保障局            江西省財(cái)政廳

 

　　江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)   國(guó)家金融監(jiān)督管理總局江西監(jiān)管局

 

　　2024年12月2日