醫(yī)藥網(wǎng)7月29日訊　緊密型縣域醫(yī)共體目前在全國(guó)各地正處于“如火如荼”的探索期，該項(xiàng)建設(shè)是推進(jìn)分級(jí)診療的主要手段。衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在其中扮演重要角色，與其未來發(fā)展息息相關(guān)。

 

　　不過，大部分縣域醫(yī)共體都存在未全面將縣鎮(zhèn)村全面連接起來，未實(shí)行有效的統(tǒng)一管理等問題。這種情況下，為基層醫(yī)生帶來的效益并不明顯，反而有些任務(wù)逐級(jí)分配后，加重了衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的工作負(fù)擔(dān)。

 

　　近日，廣東省衛(wèi)健委、廣東省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合組織制定了《廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運(yùn)行指南（試行）》等15個(gè)指南（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。

 

　　共涉及《慢病管理中心運(yùn)行指南（試行）》等15個(gè)指南，以慢病管理為例，厘清衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所承擔(dān)的慢病公衛(wèi)任務(wù)，在科學(xué)的規(guī)劃下工作和績(jī)效都能得到合理的分配。

 

 

　　《指南》提出，堅(jiān)持分級(jí)分標(biāo)分片管理?？h級(jí)綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將慢性病人群分為高危組、中危組、低危組三個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)紅標(biāo)、黃標(biāo)、綠標(biāo)進(jìn)行分標(biāo)管理。

 

　　由縣級(jí)醫(yī)院?？茖＜覉F(tuán)隊(duì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和鄉(xiāng)村醫(yī)分工協(xié)作：紅標(biāo)患者由縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)管理與治療；黃標(biāo)患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與治療；綠標(biāo)患者由村衛(wèi)生站協(xié)同隨訪管理。

 

　　① 綠標(biāo)：依從性好，血壓（血糖）達(dá)標(biāo)，無特殊不適；

 

　?、?黃標(biāo)：依從性好，血壓（血糖）超范圍，但還未達(dá)到急危值可有輕度不適，無新發(fā)靶器官損害；

 

　　③ 紅標(biāo)：依從性差，血壓/血糖達(dá)危值，有中、重度不適，有新發(fā)靶器官損害，伴有并發(fā)癥。

 

　　各自成員單位有了明確的分工和負(fù)責(zé)的重點(diǎn)對(duì)象，使縣域醫(yī)療服務(wù)能力和慢性病防控管理能力整體提升，也減輕了基層醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。

 

 

　　所轄居民應(yīng)在基層成員單位接受首診服務(wù)，基層成員單位規(guī)范提供診療服務(wù)，確認(rèn)需轉(zhuǎn)診的患者，管理醫(yī)生申請(qǐng)分級(jí)管理上轉(zhuǎn)縣級(jí)成員單位。

 

 

　　1.初診疑似合并高血壓危象或靶器官的嚴(yán)重?fù)p害。

 

　　2.初診年輕且血壓水平達(dá) 3 級(jí)（收縮壓≥180mmhg 和或舒張壓≥110mmhg）。

 

　　3.初診疑為繼發(fā)性高血壓的患者。

 

　　4.妊娠和哺乳期婦女。

 

　　5.疑有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。

 

　　6.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或 合并癥。

 

　　7.其他難以處理需到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治的。

 

 

　　1.意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味，考慮：酮癥酸 中毒；

 

　　2.意識(shí)障礙、脫水、低血壓，考慮糖：尿病非酮癥酸中毒高滲性綜合征；

 

　　3.有意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓，考慮：低血糖癥，經(jīng)處理無效；

 

　　4.合并嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，血糖控制差、血糖波動(dòng)大，空腹大于13.9mmol/L 及/或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-

 

　　3 種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達(dá)標(biāo)者，在降糖藥調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖等；

 

　　5.初次出現(xiàn)的靶器官損害，如：心血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，糖尿病性腎損害以及糖尿病足、糖尿病性周圍神經(jīng)??；糖尿病性視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥；

 

　　6.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；

 

　　7.患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；

 

　　8.糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)血糖≥16.7mmol 伴或不伴意識(shí)障礙；

 

　　9.血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者；

 

　　10.有嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)?shù)責(zé)o法有效治療者（如糖尿病足控制差的病人）。

 

　　需要注意的是，縣外轉(zhuǎn)診工作由縣級(jí)成員單位按規(guī)定實(shí)施，基層不得直接外轉(zhuǎn)。

 

 

　　《指南》提出，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將慢性病管理工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度，根據(jù)國(guó)家及省級(jí)相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)下級(jí)慢病管理相關(guān)責(zé)任單位的年度任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋，調(diào)整管理與策略，并與績(jī)效掛鉤。

 

　　去年國(guó)家衛(wèi)健委召開的推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)視頻會(huì)議上，提出力爭(zhēng)到2020年年底，在每個(gè)地市至少抓好一個(gè)初具成效的醫(yī)共體。

 

　　廣東省制定的這15個(gè)指南，將縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“串起來”，形成看功能定位科學(xué)準(zhǔn)確、流程清晰、分工協(xié)作、運(yùn)行規(guī)范高效的縣域醫(yī)療衛(wèi)生閉環(huán)服務(wù)體系，為其他省市打下樣板。

 

　　一圖讀懂：廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運(yùn)行指南（試行）