美國醫(yī)療保險和公共醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）公布的2020年度住院病人預(yù)支付系統(tǒng)（IPPS）的實(shí)施方案已過去兩年，對院內(nèi)抗生素用藥報銷制度做出的重大改變，尤其是對新批準(zhǔn)的抗生素以及抗耐藥復(fù)方抗生素給予的特別支持，給臨床抗生素規(guī)范合理使用帶來諸多助益。鼓勵藥企加大抗耐藥菌新藥研發(fā)投入和臨床醫(yī)生優(yōu)選使用新型抗生素，或不失為解決日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥，確保病人盡快治愈，有效下降治療費(fèi)用的有效途徑。

 

　　當(dāng)前，國內(nèi)同樣面臨耐藥菌感染的問題，缺乏抗耐藥菌新藥亦是有目共睹。由于傳統(tǒng)概念，臨床對新型抗耐藥抗生素和復(fù)方抗耐藥抗生素使用的積極性較低，仍在長期使用老抗生素，其中也不乏耐藥率較高的高價老抗生素。在此背景下，國內(nèi)藥企對新型抗生素研發(fā)的積極性正持續(xù)下降。業(yè)界普遍認(rèn)為，在嚴(yán)格遵循抗菌藥分級管理的制度下，靈活選擇新型抗菌藥是新時期解決細(xì)菌耐藥的破題之舉。

 

 

　　美國IPPS方案提出優(yōu)先使用新型抗生素來有效降低耐藥菌的產(chǎn)生，并及時彌補(bǔ)了之前政策的不足，對于抗生素新藥報銷的支持力度明顯加大，尤其是那些獲得QIDP認(rèn)證的新型抗生素，并于2019年10月1日起先行實(shí)施。新版方案不再要求QIDP類抗生素滿足“重大臨床優(yōu)勢”即可享受NTAP補(bǔ)貼，并將補(bǔ)貼金額從之前的50%提高到75%。

 

　　隨著美國“重大臨床優(yōu)勢”要求的取消，獲得QIDP認(rèn)證的新型抗耐藥菌的抗生素品種即可進(jìn)入美國NTAP，其醫(yī)保數(shù)量的增加和報銷金額的提高讓各大醫(yī)院逐步重視新型抗生素在日常治療中的合理使用，真正使得社會和患者及時得到新藥帶來的更多益處，并推動各大商業(yè)保險公司（或醫(yī)保）制定對此類抗生素更為有利的賠付政策。

 

　　除此之外，為解決NTAP補(bǔ)貼政策只有三年時限的短板，美國新版醫(yī)保IPPS體系還為多種類型的耐藥菌感染設(shè)置了新的診斷代碼（ICD-10），即患者醫(yī)療費(fèi)用賬單只要包含其中一個診斷代碼，即可歸屬至嚴(yán)重的“并發(fā)癥類”（complication or comorbidity，CC）疾病級別，從而獲得額外賠付金。由于這類更新的診斷代碼長期有效，可以逐步提高臨床醫(yī)生合理選用新型抗生素的積極性，從而科學(xué)有效控制耐藥菌感染，很好降低耐藥發(fā)生率。

 

　　美國最新的報銷理念顛覆了抗生素傳統(tǒng)錯誤的保守治療概念，過去臨床都是先使用價格便宜、療效差、副作用多、抗耐藥性弱以及耐藥率相對高的老抗生素，當(dāng)這些口抗生素效果不佳使得疾病惡化或治療效果不佳后，才會使用抗耐藥菌強(qiáng)但價格高的新型抗生素或復(fù)方抗耐藥抗生素。事實(shí)上，該做法不僅會耽誤或延誤病情，錯過有效治療時間窗，危及病人生命安全，還間接培育了許多耐藥菌，增加了患者治愈時間和治療費(fèi)用。因此，盡早優(yōu)先對癥合理使用新型抗生素或復(fù)方抗耐藥抗生素，降低耐藥菌的耐藥性，或才是抗菌藥規(guī)范管理和合理使用的最佳實(shí)踐。

 

　　美國根據(jù)近代臨床耐藥菌的實(shí)際產(chǎn)生發(fā)展情況，提出優(yōu)先使用新型抗生素以及復(fù)方抗耐藥抗生素來有效降低耐藥菌產(chǎn)生的優(yōu)勢在于：① 在有效時間窗內(nèi)較快治愈細(xì)菌感染；② 減少因耽誤有效治療時間給病人帶來生命威脅的風(fēng)險；③ 相對副作用小和少，后遺癥少；④ 相對治愈時間短，整體綜合治愈藥費(fèi)和其它費(fèi)用低，有效下降醫(yī)保費(fèi)用；⑤ 從源頭上有效地減少并降低了耐藥菌的產(chǎn)生和傳播的可能性。在業(yè)內(nèi)看來，該創(chuàng)新做法能夠有效抑制和解決細(xì)菌耐藥率上升的臨床問題，值得在國內(nèi)推廣使用。

 

 

　　我國抗感染藥物品種豐富，種類眾多，市場規(guī)模一度超過2000億元。全身抗細(xì)菌藥在醫(yī)院市場中占整個全身用抗感染藥物的80%以上，其中美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦常年占據(jù)中國抗菌藥市場前三位置。不過，在限輸限抗、集采、疫情輪番施壓下，中國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端昔日TOP1大類全身用抗感染藥物的市場規(guī)模在2020年迎來首跌，銷售額跌破2000億元。

 

　　在市場萎縮、使用受限等各種繁雜因素作用下，國內(nèi)藥企對新型抗生素以及抗耐藥復(fù)方抗生素的研發(fā)積極性正在持續(xù)下降?？股啬退幮允且粋€科學(xué)問題，抗耐藥性感染治療正在迅速成為臨床常態(tài)和共識，多重耐藥細(xì)菌大量出現(xiàn)將嚴(yán)重威脅人類健康。面對愈發(fā)嚴(yán)峻的耐藥形勢下，任何一個國家都應(yīng)該將自主研發(fā)生產(chǎn)抗耐藥抗生素提上日程。

 

　　根據(jù)美國2020年實(shí)施 IPPS 新抗生素使用方案，美國鼓勵臨床醫(yī)生首先使用新的抗生素以及復(fù)方抗耐藥抗生素進(jìn)行對癥治療，如此便可以在有效時間窗內(nèi)治療，更有效保護(hù)生命，縮短治療時間，節(jié)約治療成本，有效防止耐藥菌的產(chǎn)生，該創(chuàng)新舉措值得國內(nèi)借鑒。而針對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林鈉、阿莫西林鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等在臨床上已有較高耐藥性的抗生素，需要進(jìn)一步被限制使用。

 

　　在業(yè)內(nèi)看來，任何藥物使用時間越長，使用量越大，都會不同程度地產(chǎn)生耐藥性或耐受性。因此需要研究者不斷地開發(fā)新的藥物，對已經(jīng)長期和大量使用的抗生素，要嚴(yán)格按照科學(xué)指導(dǎo)進(jìn)行不同周期的更換更替使用。在臨床上，抗感染治療不能只盯著一個或兩個抗生素長期大量使用，這是科學(xué)常識。呼吁監(jiān)管部門和醫(yī)藥專家學(xué)者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)來有效限制高耐藥率抗生素的濫用，通過周期性調(diào)整用藥和減少使用頻率來降低細(xì)菌耐藥性。與此同時，企業(yè)應(yīng)不忘責(zé)任與初心，研究者應(yīng)不忘科學(xué)家的嚴(yán)謹(jǐn)和良心，共同努力推動抗生素耐藥性的有效降低，積極為群眾健康服務(wù)，防范國家公共衛(wèi)生感染防疫風(fēng)險。